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颅脑外伤后的功能康复

2016/3/16 14:11:15

    颅脑外伤已成为继心脏病、恶性肿瘤、脑血管病之后的第四位死因,大多为坠落伤、斗殴或交通事故造成,发生率仅次于四肢伤,居创伤的第二位。
   
轻型的颅脑外伤恢复后常可出现头痛、头昏、焦虑、注意力难以集中、抑郁等后遗症状,严重的颅脑外伤幸存者亦常出现各种不同程度的功能障碍,如偏瘫、失语、记忆缺失、感知及认知障碍等并发症和后遗症,部分特重型颅脑外伤呈持续性植物状态。
    由于颅脑外伤的类型、并发症和后遗症较多,因此康复治疗应贯穿颅脑外伤治疗的全过程。就颅脑外伤而言,有些功能可以恢复如前,有些功能是不可能完全恢复的。对于能够完全恢复的功能应采用各种疗法促使其早日恢复。对于不能完全恢复的功能,应当使患者正确的理解与认识病情,顺应功能受累情况,最大限度地寻求代偿功能,减轻后遗症,以恢复患者日常生活或社会生活。
      1、
躯体方面
  (1)瘫痪:如负责肌张力和肌肉反射的大脑高级中枢受损,可累及所支配肢体,初期多为软瘫,后期多出现痉挛。
  (2)运动失调:肌肉收缩和张力失调导致运动失调,多由小脑损伤引起肌肉收缩的不协凋和速度、时间和方向上的不准确。
  (3)平衡和直立反应的障碍:大脑中枢受损使保持平衡的姿势调整反应产生紊乱。
  (4)感觉障碍:由于大脑皮层的感觉区域受损引起感觉异常或缺失,还可出现触觉辨别(痛觉、温度觉、实体觉)紊乱。也可因脑部处理中枢损伤出现特殊感觉的功能紊乱,如视觉、听觉、味觉、嗅觉和知觉的异常。
  (5)言语功能障碍:构音障碍较多见。
  (6)颅神经损伤:多见面神经、听神经、动眼神经、滑车神经、外展神经和视神经。
  (7)迟发性癫痫:受伤1周后才出现的癫痫,一般由瘢痕、粘连和慢性含铁血黄素沉积的刺激所致。
     2、
认知方面
  (1)注意力和集中力下降;
  (2)记忆缺失、记忆力下降,学习能力下降;
  (3)知觉障碍:空间关系问题、体像障碍,失认和失用;
  (4)语言障碍:失语是最常见的问题。
     3、
心理和社会方面
    颅脑外伤的恢复早期阶段,患者可能表现出行为上的紊乱和心理社会能力方面的功能低下,包括情绪不稳、攻击性行为、冲动和焦虑不安、定向力障碍、挫败感、否认和抑郁等。
    早期康复昏迷是最严重的意识障碍,即持续性意识完全丧失,处于对外界刺激无反应状态,而且不能被唤醒去认识自己或周围环境,对强烈的疼痛刺激也不能觉醒。大约有10%的患者在伤后1个月仍无反应即进入植物状态。后期可能从昏迷中苏醒并逐渐恢复功能,昏迷时间再延长,即称为持续性植物状态,时间愈长,恢复可能性愈小。
      1、Glasgow
昏迷评分标准(GCS
    睁眼(E)、语言表现(V)和肢体运动(M)三个因素
    轻型:13-15分,伤后昏迷时间在30分钟以内;
    中型:9-12分,伤后昏迷时间为30分钟至6小时
    重型:3-8分,伤后昏迷时间在6小时以上,或伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者。
    有人将3-5分者由重型分出,列为特重型。
      2、
综合康复治疗措施
    应尽早采取措施避免发生严重的脑缺血、缺氧,严密监测颅内压和血气值,及时排除颅内血肿,控制脑水肿,降低颅内压,防止一切可能发生的合并症,使病情尽快趋于稳定,防止持续性植物状态的发生。
   (1)维持营养,保持水、电解质平衡
    昏迷患者鼻饲饮食,所提供的热量宜根据功能状态和消化功能逐步增加,不低于每天每千克体重30-50cal,蛋白质供应量每天每千克体重在1g以上,以维持正氮平衡,补充必要的电解质,及时纠正水电解质紊乱。如果口服和鼻饲不能达到基本营养要求,可行胃造瘘进食。
   (2)中枢神经系统代谢药物
    及时给予促神经营养和代谢活化剂、苏醒剂,如应用抗抑郁药、抗震颤药、内源性阿片类受体阻滞剂也有一定的促醒功效。改善脑血液供应,提高氧含量,可行高压氧治疗。
   (3)注意肢体良姿位摆放
    应注意体位摆放、良肢位的处理,尤其注意防止下肢屈曲挛缩和足下垂畸形。肢体被动活动,定期翻身,防止压疮。开始肢体被动运动和关节活动度训练,防止关节强直挛缩和肌肉萎缩。应遵循先下肢,后上肢,先大关节,后小关节的原则。
   (4)声音刺激、视觉(颜色)刺激、气味刺激、热刺激、冰刺激;低中频电疗、超声波、动态磁刺激、强烈疼痛刺激等物理因子治疗,以及推拿、按摩、针灸和矫形具治疗等。
   (5)预防并发症
    预防感染、失水、便秘、 尿储留及压疮等并发症的发生,可适当给予预防性药物。不主张预防性应用抗癫痫药物,对于确诊的外伤后癫痫患者,可根据发作类型合理使用抗癫痫药物。
      1、
运动功能康复
   
颅脑外伤后常发生广泛和多灶性损伤,患者病情较复杂,可能既有锥体束损害又有锥体外系损害,常遗留偏瘫、肌张力异常、共济、平衡和协调功能障碍等后遗症 。主要可运用PNF技术、Bobath技术、牵张技术、运动再学习技术来促进运动功能的恢复,如手功能的训练、躯干和骨盆的控制、下肢功能训练、步行训练,代偿功能训练等。
   (1)上肢功能
    通常上肢功能恢复先从屈曲性联合运动开始,所以早期要鼓励患者进行这类联合运动,但到后期,这种联合运动可千扰正常活动功能,故应采取抑制性的联合运动,也即发展伸肌的联合运动来抑制屈肌的联合运动。
    可用多种刺激,包括听觉(说明动作的组成或指令)、视觉(注视如何进行)、触觉(治疗人员用手接触肢体),最后对来自本体感受器的刺檄做出反应,进行有目的性的动作(如取物、穿衣、进食等)。当引发随意活动后,即应注意加强肌力练习。上肢应多注意伸肌肌力,以促进肌力的平衡。
   (2)下肢功能
    对于足严重跖屈、爪状趾、踝内翻的患者,可将足底的承重点转移回踵部,放入足托板,使足和趾保持背屈。
对健侧肢体则应发展其活动能力,若优势侧与患肢为同侧,则应尽力发展健侧的各种代偿功能,如写字、进食、梳洗等。如健侧用力时,患侧出现痉挛,则需避免健侧过于用力和作抗阻活动。
    扶物下蹲法:单或双手前伸扶住固定物,身体直立,双足分开,与肩同宽,慢慢下蹲后再起立,反复进行3-5分钟。
    患肢摆动法:单或双手前伸或侧伸扶住固定物,单足负重而立,患肢前屈、后伸、内收、外展摆动3-5分钟。或取仰卧位,双下肢伸直,双手置于体侧,患肢直腿抬高到一定限度,作内收、外展5-10分钟。
    内外旋转法:手扶固定物站立,单足略向前伸,足跟着地,作内旋和外旋3-5分钟。或患者取仰卧位,双下肢伸直,双足与肩等宽,双手置于体侧,以足跟为轴心、双足尖及下肢作内旋、外旋活动5-10分钟,以功能受限严重一侧为主。
    屈髋法:患者正坐于床边或椅子上,双下肢自然分开,以双足下部为轴心,反复作屈髋屈膝运动3-5分钟,以髋关节受限严重侧为主,幅度、次数逐渐增加。
    开合法:患者正坐于椅、凳上,髋膝踝关节各成90°,双足分开,以双足间为轴心,做双膝外展,内收运动3-5分钟。或患者取俯卧位,双膝与肩同宽,下肢伸直,双手置于胸前上方,然后屈膝90°,以双膝前部作轴心,作小腿内收、外展活动5-10分钟,以髋关节严重一侧为主,幅度、次数逐渐增加。
    蹬空屈伸法:患者仰卧位,双手置于体侧,双下肢交替屈髋屈膝,使小腿悬于空中,蹬车运动5-10分钟,以屈曲髋关节为主,幅度、次数逐渐增加。
      2、
认知障碍的康复治疗
    大脑的高级功能主要包括认知、感知、学习与记忆、言语、情绪和情感等,颅脑外伤患者多有认知和行为障碍,对康复造成一定的困难。
   (1)注意力和集中力的训练
      ①
猜测游戏:取两个透明玻璃杯和一个弹球,让患者注视术者将一个杯覆扣在弹球上,并指出有弹球的杯子,反复数次。无误后改用两个不透明的杯子,操作同上,反复数次。成功后改用更多的杯子或更多不同颜色的球,扣上后让患者分别指出有各种颜色弹球的杯子,反复数次。
      ②
删除作业:在一张白纸上写几个大写的汉语拼音字母如KBLRBPYO(亦可用数字、图形),让患者用铅笔删除术者指定的字母,如B。再改写字母的顺序和规定要删的字母,反复进行数次,成功后增加字母的行数和难度。
      ③
时间感:要求患者按命令启动秒表,并于10秒钟时停止秒表,然后将时间逐渐延长至1分钟,当误差小于1-2秒时,改为不让患者看表,启动后让他心算到10秒时停止,然后将时间延长,到2分钟时停止,每10秒的误差不得超过1.5秒。达到要求后改为一边与患者交谈,一边让患者进行上述训练,使患者尽量控制自己不因交谈而分散注意力。
      ④
作业疗法:编织、木工、拼图练习等。
   (2)记忆的训练
      ①
视觉记忆:先将3-5张绘有日常用品的图片卡放在患者面前,告诉患者每卡可以看5秒,然后将卡收去,让患者用笔写下所看到的物品的名称,反复数次,成功后增加卡的数目。
      ②
编故事:把要记忆的内容按患者的习惯和爱好编成故事,有助于记忆。
      ③
作业疗法:木工、粘土作业、镶嵌、投箭等。
    在日常生活中应注意:
      ①
建立恒定的每日活动常规,让患者不断地重复和练习;
      ②
耐心细声地向患者提问和下命令;
      ③
从简单到复杂进行练习,将整个练习分解成若干小部,先一小部一小部地训练,成功后再逐步联合;
      ④
利用视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入来配合训练;
      ⑤
每次训练时间要短,记忆正确时要及时频繁地给以奖励;
      ⑥
让患者分清重点,先记住最必须的事,不去记忆一些无关的琐事。
   (3)思维的训练
    思维包括推理、分析、综合、比较、抽象、概括等多种过程,往往表现在对问题的解决中。
      ①
信息获取:取一张当地的报纸,首先询问患者有关报纸首页的信息如大标题、日期、报纸的名称名称等,如回答无误,再让其指出报纸中的专栏如体育、商业、分类广告等。
回答无误后,再训练他寻找特殊的消息,如两个球队比赛的比分、某电影院上映的电影等,回答无误后,再训练寻找一些需要患者自己作出决定的消息。
      ②
排列数字:给患者三张数字卡,让其由小到大排列,然后每次再多给一张卡,让其根据数字的大小插进已排好的三张卡之间。正确无误后,再多给几个数字卡,提问其中的共同之处,如哪些是奇数或偶数、哪些互为倍数等?
      ③
分类:让患者将多项物品名称按物品用途分类、配对等。
      ④
作业疗法:图画合成、木工等。 训练是多种多样的,也并非一天内就把某训练中的所以步骤都完成。训练无需特殊用品,出院后在家中还可继续进行,因此对患者家属亦应进行训练,让他们也掌握训练方法。
      3、
行为障碍的康复
    对发作性失控和额叶攻击,可用药物治疗和正惩罚法行为治疗。对负性行为障碍,采用行为疗法,如负惩罚法、成型法、代币法等。也可以进行作业治疗,消除攻击性情感。
    患者从健康的、具有一定工作能力情况下,突然转变为肢体功能障碍、需要他人照顾的状态,会带来极大的精神打击和心理压力。通常会出现情绪低落、抑郁、悲观,甚至轻生的念头。
    因此,应根据患者伤前的个性、智能水平和社会地位等来激发其精神贮备力,给予其心理支持,鼓励患者面对现实,尽快消除其消极情绪,用积极的态度配合治疗,树立信心和医务人员共同努力 恢复或代偿其失去的功能,回归家庭,回归社会。